Signalement maltraitance | SPA du Dauphiné

FICHE DE RENSEIGNEMENTS PARTICULIERS

Voici les informations dont nous avons besoin pour prendre en compte votre signalement et vous conseiller au mieux.

1 – IDENTITE ET COORDONNEES

Prénom *

Nom de famille *

Adresse de messagerie *

Rue *

Ville *

Code postal *

Téléphone *

Dans le cas où une procédure judiciaire serait engagée par notre service, nous vous remercions de nous indiquer si : *Vous nous autorisez à transmettre votre témoignage aux autoritésVous souhaitez rester anonyme

(Sachez que tout témoignage est important et peut nous aider à faire cesser la situation dénoncée, pour cette raison nous vous invitons vivement à nous l’adresser.)

Si vous acceptez de témoigner officiellement nous vous transmettrons une attestation officielle à remplir.

COORDONNÉES DU MIS EN CAUSE

Sans adresse précise, nous ne pourrons pas intervenir.

Prénom du mis en cause

Nom de famille du mis en cause

Rue du mis en cause *

Ville du mis en cause *

Code postal du mis en cause *

Type de bâtiment *AppartementMaisonAutre

Code d'accès

Etage

Téléphone du mis en cause

Coordonnées du bailleur / gardien / syndic

Votre lien avec le mis en cause (voisin, famille, ami, vendeur...) *

2 – INFORMATIONS CONCERNANT LES FAITS

Date des faits *

Lieu des faits

Veuillez nous indiquer l'état des animaux si vous avez été témoin des conditions de leur détention *Animaux maigresAnimaux maladesAnimaux blessésAutre

Précisez les faits : *

Type d'habitat des animaux *

Surface en m² par animal (boxes, liberté, domicile, cages, animaux détenus dans le noir...) *

Propreté de l'environnement (déjections, odeurs, insalubrité...)

Nombre d'animaux vus ou suspectés *

Y-a-t-il eu d'autres témoins des faits ? *

Téléverser vos photos

Confidentialité *Je comprends et j’accepte l’envoi de mes données personnelles à la SPA du Dauphinédans le cadre de ma démarche de signalement d’une maltraitance par un particulier.